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Étape 1 sur 3

VOTRE VAN OU FOURGON AMÉNAGÉ :

Marque et Modèle(Nécessaire)

ex: Fiat Ducato, Volkswagen Transporter

Type(Nécessaire)

Date de mise en circulation(Nécessaire)

(Case B sur la carte grise)

Valeur actuelle en €(Nécessaire)

Poids Lourd (PTAC > 3,5 T)

Non

Oui

Poids autorisé en charge(Nécessaire)

Le véhicule est-il utilisé pour aller au travail / travailler ?(Nécessaire)

Non

Oui

Lieu de stockage(Nécessaire)

À PROPOS DE VOUS :

Prénom(Nécessaire)

Nom(Nécessaire)

Adresse(Nécessaire)

Numéro et nom de rue

Code postal(Nécessaire)

Ville(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Lieu de naissance(Nécessaire)

Date d'obtention du permis(Nécessaire)

VOS ANTÉCÉDENTS :

Bonus Actuel(Nécessaire)

ex. 0.50 ( Calculer votre bonus ? )

Si 0.50, depuis combien d'années ?

Nombre de sinistres au cours des 3 dernières années :

Non responsable :

Responsable

Bris de glace

Vol

Souhaitez-vous partir plus de 3 mois hors des pays carte verte ?

Oui

Non

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Oui

Non

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04 76 81 06 63

2 place Dr. Bethoux
38350 La Mure